[健康课堂]狗狗猫猫骨折固定技术及失败原因分析

●根据骨的形状，可分为长骨、短骨和不规则骨。

●长骨中部较细而坚固的部分称为骨干;骨部有空腔称为髓腔。

●长骨两端的膨大部分称为骨后，骨干与自后连接的部分称为干前端。

●骨的表面可有1-2个小孔，称为滋养孔，有神经及血管自滋养孔通过营养骨质。

长骨解剖结构示意图

2 、骨膜

●骨内膜

●骨外膜

3、骨的血管

●长骨由滋养动脉、骨外膜动脉、干击后端动脉和儒动脉供应血液。

●滋养动脉——中央动脉一一内2/3皮质骨

●骨外膜动脉二一外1/3皮质骨

4、骨板与骨单位

5、骨折愈合方式

●一期愈合:当骨折被解剖复位和坚强固定之后，骨折断端可以出现哈佛氏管再通， 而不伴随骨痛的出现。

●二期愈合:骨折愈合方式伴随髓腔内和皮质外的大量骨癫生成。

二期愈合过程

血肿形成——炎症和肉芽组织——原始骨痂形成——骨重建

●血肿形成:贯通骨折线的骨内、外血管破裂，血液溢出流入骨折区，很快形成血肿。

●炎症和肉芽组织:损伤及坏死组织导致毛细血管扩张、通透性增强、血浆蛋白渗出、炎症细胞浸润等急性炎症反应，继而形成肉芽组织。

●始骨肺形成:骨膜内层中的骨祖细胞分化成为成骨细胞， 经膜内成骨的方式形成骨膜骨痛(内骨册、外骨痴) ，主要用来固定两断端的位置。骨折断端及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织，并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，在骨折处形成环状骨癫和髓腔内骨痛。两部分骨躏会合后，这些原始骨痛不断钙化而逐渐加强。

●骨重建:编织骨替代矿化的软骨——新生板层骨替代编织骨——由板层骨组成的第二代骨单位替代原有骨单位——清除髓腔内的骨痴，髓腔再通。

●关于骨折治疗理论研究二直在发展，过去治疗上的错误认识不断被修正。

●新材料、新技术不断涌现，应用于宠物临床。

●每一种技术都有其优点及局限性，没有一种技术是完美的。

造成骨折的五种基本作用力

●压力: 倾斜或粉碎性骨折

●张力:横断骨折

●弯力:倾斜或横断骨折

●扭力:斜螺旋骨折

●剪力:倾斜或横断骨折

●复合力:复杂骨折

AO接骨法则

从20世纪50年代末起，由瑞士AO组织推崇的内固定技术， 一直被看作是骨折治疗领域中的经典法则。AO提出骨折治疗的四项原则:①解剖复位;②坚强固定; ③无创操作;④早期无痛活动。其1核心目的是， 通过骨折端的加压固定和解剖结构的重建，消除骨折局部的微动，使骨折达到无骨癫性的直接愈合( 一期愈合) 。如果骨断端出现骨癫，通常认为是固定不稳的征兆，应该尽量避免。在骨折愈合过程中，坚强固定可以使关节肌肉尽早进行充分、主动、无痛的活动，而无需借助任何外固定，防止肢势改变。

●AO接骨法则的弊端:

解剖复位、坚强固定对组织损伤大，血供影响大。接骨板的应力遮挡效应，使骨折端变为失用段，造成板下皮质骨骨质疏松。

应力遮挡:固定材料对骨路生理应力的分流现象称为固定材料对骨憾的应力遮挡。

BO接骨法则

●20世纪90年代初，生物接骨术(BO)被提出来，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境，其内容主要包括:①远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着;②不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位;③使用低弹性模量的内固定物;④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。

●在BO作用下，骨折愈合为典型的间接愈合(二期愈合)，即骨愈合历经血肿机化、骨痴形成和骨癫塑形等阶段。

骨折愈合的判断标准

临床愈合判断:

(l)局部无压痛，无纵向叩击痛。

(2)局部无异常活动。

(3)X 线片显示骨折线模糊;常规拍摄正、侧位片，至少有3 个皮质面的骨折断端有连续性的骨痂通过。

●接骨板固定:

可治疗绝大部分部位的骨折，应用广泛。

包裹骨干周径的1/3 以上。

钛合金材质的接骨板组织相容性好。

使用接骨板固定的目的在于重建解剖， 特别是关节骨折。因此，接骨板必须精确地按照骨的形状塑形。

●注意事项:

保护组织的血运。

手术后需要包扎外固定制动。

需要拆除接骨板。

定期拍摄X线片。

●髓内针固定:

可以治疗长骨骨折。

对机体创伤较接骨板小。

髓内针要选择合适大小。

常需配合钢丝。

二期愈合。

●注意事项:

手术后需要包扎外固定制动。

需要定期拍摄X 线片。

●形状记忆内固定器

镍钛合金:良好的生物相容性，具有独特的形状记忆效应、耐磨、耐腐蚀性。

将一定形状的合金试样，低温塑形后，再将试样加热，试样又回复到它原来的形状，在形状恢复的同时，产生巨大的回复力。

耐疲劳性能优于-般金属材料，不易断裂。

●注意事项:

开放性骨折

固定断端长度

粉碎性骨折

骨折外固定

●外固定材料

石膏

夹板

绷带

托马斯支架

●使用外固定支架治疗骨折并不是一样新技术，但应用宠物临床则刚刚开展。

●外固定支架符合生物接骨(BO)的理念，是今后骨折治疗发展的一个方向。

外固定支架的适应症

(1)稳定、不稳定的骨折;

(2)开放性骨折;

(3)感染性骨折;

(4)粉碎性骨折;

(5)枪伤;

外固定支架的结构

●外固定支架外形各异，从固定方式上可分为三大类:平面外固定、环形外固定和混合外固定，每大类中又分若干小的类型，适用于不同部位及不同性质的骨折。虽然外固定支架的类型有多种，但其主要部件都由固定针、固定夹与连接杆(环)三部分组成。固定针是具有不同长度及粗细的不锈钢螺纹针，固定夹用来连接固定针与连接杆，连接杆(环)则将固定针与固定夹连接成为一个整体。

●固定针: 通常为不锈钢圆柱杆状结构，小动物临床常用的固定针在-端或中间。螺纹有阳性或阴性螺纹。固定针用于穿过骨的两侧皮质，通过表面的螺纹与骨质紧密结合。

●固定夹: 又称锁针器，用来连接固定针与连接杆。

●连接杆: 用来连接固定夹，并使固定针连结起来成为一个稳定的结构。

外固定支架的分类

●小动物临床上常见的外固定支架按固定强度分为四类，分别为:单侧型外固定支架( 1 型)、双侧单面型外固定支架( II 型)、双侧双边型外固定支架( III 型)、环形外固定支架， 四种类型各有其不同的适应症。

单侧型外固定支架( 1 型)

双侧单面型外固定支架( II 型)

双侧双边型外固定支架(III型)

环形外固定支架

不同治疗方法的比较

手术通路

●骨外固定支架选择在骨平面上，有利于固定针通过皮

肤进入骨路， 则可大大减少并发症， 也减少固定夹和骨之间针的长度，这样可维持固定针最大的强度，也可减少软组织的损伤。固定针穿透皮肤和肌肉的剌激性远大于仅穿透皮肤。

●胫骨单侧骨外固定支架最好选择内侧面。

●桡骨为前内侧或内侧面。

●肋骨是前外侧面。

●股骨为外侧面。

外固定支架的优点

●外固定支架与传统内固定手术方法相比，具有手术切

口小、操作简单、对骨质血供破坏少等优点。

●使用外固定支架治疗骨折，可以使用2 种手术方法，

即开放性骨折复位和闭合性骨折复位。

●开放性骨折复位用于解剖性骨复位，固定牢固。虽然为切开复位，但手术切口较内固定的要小的多，术后恢复快。闭合性骨折复位在C型臂下进行操作，无需切开皮肤， 对机体损伤最小。

外固定支架的并发症

●外固定支架在治疗骨折上也有它的一些并发症。固定针松动是使用外固定支架治疗中常见问题， 松动后影响了整体的精定性， 给骨断端的愈合造成影响。固定针松动主要是由于软组织的影响，所以在进针时一定要选择对组织

破坏最少的部位。

●在闭合性整复中，虽然无需切开皮肤，却无法精准对

位骨断端，但只要固定确实，预后仍良好。

●另外，感染也是常见的并发症，特别是在夏季或动物

主人照料不周的情况下，手术后需要包孔伤口，每天清洗

消毒， 才能够做到伤口愈合良好。

●骨不连是一个古老的疾病。

●骨不连的定义棋乏统一的认可。

●骨不连是一个复杂的病理现象， 对其本质的研究很多仍处于实验与推测的阶段。

●据美国人医院统计，骨折患者中5%-10% 会转变成为骨不连患者。

骨不连的原因

●良好的骨折愈合环境要满足三个基本条件， 即有活力的生物学环境和稳定的生物力学环境， 以及骨断端要有一定的接触。

●1、固定不稳: 骨折端固定的力学不稳定可使骨折端产生过度活动，包括内固定或外固定的器械固定强度不足、骨折块间牵拉形成间隙、过早和过度负重行走和功能锻炼。如果血运丰富，骨折处的过度活动可导致大量的骨癫形成、骨折线增宽，最终形成肥大性的骨不连。

●2、骨断端血供受损:长骨的血供主要来自三方面，滋养动脉进入骨髓腔后发出分支进入皮质骨， 供应皮质骨的内2/3区，占长骨全部供血量的50%-70% 。骨膜血管常沿骨膜轴由上向下走行， 沿途分出分支供应骨膜和皮质骨的外1/3区，并与肌肉之间有丰富的侧支循环。于情动脉有多条，主要分布在于前端的松质骨。

●此外，骨折周围肌肉的血供对骨折断端的再血管化有重要意义。

●骨是植物的茎， 软组织是它的根。

●单纯性骨折

●粉碎性骨折

●切开复位及植入器械时损伤骨和软组织。

●3、骨断端接触不良和骨缺损。

软组织嵌夹、骨块对位不良、骨缺损。

●4、感染。

骨折部位(包括骨或周围软组织)的感染不是骨不连的直接原因，但感染可产生类似无菌性骨折愈合失败的局部环境。包括:①感染的骨骨质较差。②使骨折断端坏死以及血管闭塞。③感染产生的肉芽组织，加大骨端之间的缝隙，形成骨接触不良。

骨不连的诊断

●l、体征

踱行、疼痛、畸形

●2、X 线检查

是诊断骨不连的主要手段，包括以下特征:

① 骨断端有间隙

② 骨断端硬化，同限性密度增高

③骨髓腔封闭， 断端变细变尖

④骨质疏松

⑤骨癫间无骨小梁通过

⑥假关节形成

●3、超声检查

可见骨皮质中断

骨不连的分类

●1、肥大性骨不连

●2、营养不良性骨不连

●3、萎缩性骨不连

●4、感染性骨不连

●5、假关节性骨不连

●6、骨缺损性骨不连

1、肥大性骨不连

●定义: 围绕骨断端有大量骨癫形成，但断端间有间隙。

●病因: 固定的环境缺少稳定性，骨断端存在较大的微动。

●断端具有有良好的血供和生物活性，多见于保守治疗

之后;如果存在内固定物，即表明内固定已经松动。

2、营养不良性骨不连

●定义:骨断端的轮廓和周径正常，骨踊形成很少或无骨躏形成。

●病因:因手术或创伤广泛剥离，造成骨质缺血。

●兽用电钻钻孔时感觉骨质密度明显增加。

3、萎缩性骨不连

●定义:骨折端吸收变细、皮质变薄， 并呈现松质骨样

●改变，无任何骨摘形成。

●病因: 与骨断端缺血有关。

4、感染性骨不连

●定义:骨骨各感染的同时伴发骨不连。

●病因:原始损伤为严重的开放伤、初期清创时不够彻底以及不当的手术操作。

●治疗最为困难。

5、假关节性骨不连

●定义: 骨断端间形成封闭的假性关节囊，井有情膜内衬，囊内充填液体，骨断端髓腔闭锁。

●病因:多发生在保守治疗时，固定不稳又过旱活动。

●结构类似关节

6、骨缺损性骨不连

●定义:两个骨断端间距离较远，无任何骨踊形成，无生物学反应产生。

●由于创伤、手术、肿瘤切除或自身代谢性原因造成的骨段丢失导致。

骨不连的治疗

●一、断端清理

●二、植骨

●三、骨不连的固定

一、断端清理

●1、骨断端请创:

折断骨不连;刮除包裹断端的攘展组织和肉芽组织;将死骨去除;清理斗\碎骨片。

●2、疏通髓腔:

使用合适大小的钻头钻通两端的髓腔;用生理盐水冲洗; 钻入不可过深。

●3、皮质骨钻孔

在断端附近的皮质骨上开窗:防止髓腔再次封闭;防止髓内高压;加大皮质骨上接触新生毛细血管的机会。

二、植骨

●定义:将骨组织或骨的替代品移植到骨不连、骨缺损部位，以增强局部成骨能力的一种手术。

●适应症:萎缩性骨不连、营养性骨不连、骨缺损性骨不连、肥大性霄'不连。

●移植骨的形状:

骨泥或骨粉一一骨痴或骨碎末

骨块一一倍骨体

商品异体骨

三、骨不连的固定

●骨不连的治疗都需要采取断端固定。由于骨不连的患肢长期失用，骨质伴有萎缩，固定物很难对骨干形成有效的抓持，而固定的稳定性又是影响青不连能否愈合的重要前提，所以，骨不连的固定需要更好、更牢、更多的固定物附着方能起效。

●小动物临床上可采用外固定支架、接骨板、髓内针、形状记忆合金内固定器进行固定。

1、外固定支架固定

●单边式的外固定支架操作简单， 容易掌握，可以成为小动物临床上的应用首选。

●手术步骤:拆除原有固定器械、清理断端、植骨、合理安装外固定支架。

2、接骨板固定

●选择更长、更厚的接骨板。

●选择锁定加压接骨板可提高治愈率。

●包裹骨干周径的1/3以上。

●植骨时宜选用波型接骨板。

3、髓内针固定

●可用于治疗股骨、脏骨骨不连。

●对于原来曾经使用过髓内针固定的动物，应更换为直径更粗大的髓内针。

●同时局部植骨。

4、形状记忆合金内固定器

●手术时配合植骨。

●在骨折的治疗，目前没有一种方法是完美的， 特别是在宠物临床。术后都有固定物断裂、骨断端错位、骨不连等的可能。骨折治疗失败后除了被及重新手术外，还成为医疗纠纷的导火索。

●不断总结失败经验，勤思考，手术技术才能够提高。

●接骨板固定失败原因

①接骨板断裂:材料质量差?受力?

②骨螺钉脱出

③应力遮挡

④断端缺血

⑤感染

⑥动物原因

●髓内针固定失败原因

①髓内针断裂、弯曲:材料质量差?受力?

②髓内针脱出

③固定不稳

④骨髓腔内血供不足

⑤感染

⑥动物原因

●外固定支架固定失败原因

①固定不稳

②感染

③固定针，间距

④组织压迫

⑤进针部位